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根本原因分析和5个为什么:六西格玛工具的商业成功

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根本原因分析可以节省时间和金钱

问题总是以一种令人讨厌的方式回来困扰你。你以为他们能解决问题,结果呢!他们又出现了。我想,商业上的问题就像青少年脸上的痤疮,或者花园里的蒲公英。

但如果你把蒲公英的根全部挖出来,它就再也长不回来了。所以,如果我们能找到问题的深层根源,我们就能一劳永逸地解决问题。而且,通常情况下,更深层次的解决方案实际上是有成本的比我们试过的那些更昂贵的治疗方法。

因此,创建廉价、永久的解决方案的第一步是找到问题的深层原因,或根本原因。还有五个为什么——问为什么?五次——是最简单的方法!

根本原因分析能做什么

根本原因分析可以解决最神秘和最棘手的问题。如果我们不知道问题为什么会发生,我们就用根本原因分析来解决这个谜题。如果我们认为我们解决了一个问题,但它仍然出现,这是一个棘手的问题。我们使用根本原因分析来发现真正的、最深刻的(根本)原因,并处理它。然后我们解决了这个问题,它就不会再出现了。

根本原因分析有两个方向

根本原因分析有两种不同的方法。在工程中,它被用来找到一个特定问题的根源。知道了根本原因,我们就可以一次彻底地消除缺陷的根源。通常,这也是成本最低的解决方案。防止问题发生通常比让问题发生,然后在问题发生后再处理成本更低。

根本原因分析还可以用于管理级别,以消除问题,并防止许多其他类似性质的问题。我们的案例研究将展示如何以两种方式使用根本原因分析。

当我们使用根本原因分析来消除一个问题和许多类似的问题时,我们看到以非常低的成本在质量和价值方面取得了巨大的进步。但是,正如您将看到的,许多公司不愿意在管理层使用根本原因分析。

燃烧的汽车

这可不是你想在流水线上发生的事!

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关键术语

好的工程需要非常精确地使用语言。甚至像“为什么”、“缺陷”和“错误”这样的日常词汇也被赋予了精确的含义。以下是你需要知道的术语。

问题:一些出错的东西会产生不好的产品,延误或浪费,让我们花钱。

过程:一系列工作步骤,如发生在流水线上或处理保险索赔时。德赢vwin000

产品、结果、输出、可交付成果:过程的结果或过程中的步骤通常,一个流程的输出是下一个流程的输入。而最终的输出就是为客户提供的产品。

缺陷:产品质量不合格,不符合要求或客户规格。

错误:导致或可能导致缺陷的过程中的缺陷。

变化或变化:差异:过程或结果上的差异也许会,也许不会是一个错误也许会,也许不会导致缺陷。如果它不是一个错误,也不会导致缺陷,那么它就是可接受的变化。

工程:定义和测量过程以创造产品的技术工作。

质量工程:防止、消除或减少错误到可接受的水平的技术工作,从而使产品零缺陷或有一个可接受的低不良率。

(错误的)原因:过程中的差异会导致显著的差异,从而导致缺陷。

原因:什么差异(过程中)导致了导致缺陷的显著差异(错误)?

五个为什么:一种根本原因分析的方法

根本原因分析开始于查看缺陷,也就是流程失败的结果。然后我们开始寻找错误,也就是说,以产生缺陷的方式完成的过程的步骤。

关键是有缺陷的结果与产品工作时的结果不同。所以,“为什么?”的真正意思是,准确地说,“是什么过程的差异导致了结果的差异?”或者,“过程中的什么错误导致了有缺陷的结果?”

在检查过程时,我们要看输入、工作过程、输出、工具、技术、资源和工作环境。我们知道,有时候,我们的输出是有缺陷的。在这些情况下,工作过程、输入、使用的技术、工具、资源或工作环境必须有所不同。一旦我们有了与缺陷产生相关的差异,我们就有了一个可能的原因。但是为什么会出现这样的错误呢?为了找到答案,我们问“为什么?”,重复这个过程。在某种程度上,我们得出了一个简单、明显的因素,可以很容易地管理和改变。这时候我们通常会问“为什么?”“五次。有时候,我们只需要不到五次地重复“为什么?” Very rarely, we need more. So we call the technique of repeated investigation into causes The Five Why’s.

我们的案例研究:着火的汽车

我的一个同事兼质量工程师吉姆·索伦森(Jim Sorensen)被叫去参加一个特别的工程项目,这个项目阐述了根本原因分析。在汽车装配线上出现了一个不寻常的问题:汽车随时都可能着火。在某一阶段,一些得到透明涂层的汽车,被送入烤箱加热并融合车身上的油漆涂层。烤制是在带有红外线辐射的烤炉中完成的,大约需要8分钟。有三个一模一样的烤箱紧挨在一起工作。在每个烤箱里,一些汽车突然起火。但这个模式看起来完全是随机的:每个烤箱里都有几辆车被烧毁,没人能看出这些车与其他进入烤箱的车有什么不同,也没人能发现烤箱的工作方式有什么不同。

吉姆被叫来找出问题并提出解决办法。

吉姆花了三个星期坐在凳子上,看着汽车进入烤箱。由此,他证实了其他人看到的情况:烤箱里没有什么不同,车里也没有什么不同,这就解释了为什么有几辆车着火,而大多数没有。唯一的线索是所有的火灾都是从同一个地方开始的,引擎盖下,引擎上。

吉姆开始挖得更深了。他追溯了装配线的生产过程。

其中一个工位负责组装引擎盖的各个层。内层,或底部,引擎盖是到位的。一名工作人员在引擎盖上盖了一条隔热毯。然后,引擎盖的顶部被固定在隔热毯上。吉姆注意到每10条毯子上都有一个橙色的大X。他想知道为什么?

这些热毯的设计目的是将发动机的热量辐射到空气中,也将阳光的热量反射到发动机外。所以它们只有在正面朝上安装时才能正常工作。

吉姆追踪毯子找到了装货区它们是由生产它们的分包商提供的。他在板条箱里发现了它们,上面有一张纸条:“为了计数,每把十分之一的毯子倒过来。”每条毯子的背面都画着一个大大的橙色X,表示“这一面朝下”。但是每十分之一的毯子都是上下颠倒的。这就是为什么吉姆看到引擎盖下的隔热毯上有一个橙色的大X。事情开始有了眉目。一个反向的热毯会将烤箱的热量向下集中到引擎上。再加热,发动机就可能着火。

吉姆通过毯子找到了分包商。他发现分包商正在按规定交付毯子:合同中并没有规定所有毯子都要朝上翻,只说底部需要有一个橙色的大X,而它做到了。

所以,下面是吉姆的五个“为什么”:

  • 为什么这些车会着火,而其他车不会?答:在这个过程发生的烤箱里是看不见的。
  • 为什么看不见?它一定在引擎盖下面。
  • 为什么会有问题?引擎盖下是什么,有什么不同?有一种保暖毯大约十分之一的时候是倒过来的。这使烤箱的热量集中在发动机上,有时会引起火灾。
  • 为什么把毯子装反了?因为它是从制造商那里倒过来的吗?
  • 为什么安装程序不把它朝上呢?没有人告诉他,毛毯需要放置时橙色的大X朝下。

这导致了一个相当明显的解决方案:告诉毯子的安装人员,确保毯子有大橙色X的一面朝下,在引擎盖的底部,对引擎。

正确地问“为什么”

“为什么”似乎是一个简单的词,但它不是。

问“为什么”的方法有很多,但都没有给出有用的答案。

  • “为什么是我?”这是受害者的想法。
  • “为什么上帝让这种事情发生?”是关于宗教领域的正义,而不是工程的一部分。
  • “为什么事情总是出错?”这句话太模糊、太笼统了,没有用。
  • “我为什么要做这个?”如果它的意思是“这对我或我的客户有什么好处?”但这是执行管理的一部分,而不是质量管理。

质量管理中的“为什么”是非常具体的。过程中的什么变化产生了“改变而改变”(格雷戈里·贝特森,他对信息的定义)。过程中的什么变化产生了导致缺陷的结果?如果我们能回答这个问题,我们就能改变工艺,防止错误,消除缺陷。

更多关于解决方案

事实上,解决方案并不像看上去那么简单。告诉安装程序是不够的。这项工作的标准操作程序必须重新编写。否则,如果新员工从事这项工作,问题就会再次出现。

还有另一种解决方案。我们可以和毛毯的分包商重写合同,要求他把所有的毛毯正面朝上交付。他必须想出一种不同的计数方法,但这是他的问题。

事实上,最好将两种解决方案都落实到位。这是我们所能做的一切,以减少问题再次发生的机会。像这样的问题确实会回来困扰我们。

仍未解开的谜团

如果倒转的毯子是起火的唯一原因,那么十分之一的汽车会着火。但这并没有发生。为什么不呢?

答案是反过来的毯子增加的热量加热了引擎。但只有当存在其他差异时,它才会加热到足以引起火灾。

更深入的观察显示,在引擎的顶部,有一个线束,一束电线服务于汽车的不同功能。根据不同的附加特性,使用不同的工具。只有引擎正上方最靠近引擎盖的安全带有着火的危险。其中一些脊甲只有金属丝熔化的问题,没有可见的火。事实上,汽车制造商找到了这些车并在汽车出售前更换了线路。

所以,起火的车只有:

  • 一层干净的外衣(这样他们就进了烤箱)
  • 特殊的线束(靠近引擎盖的线束可能会着火)
  • 在引擎盖内密封了一条隐形的倒置的隔热毯

线束和透明涂层是标准选择。只有上下颠倒的热毯是缺陷。因此,防止一个错误——将隔热层安装倒置——可以防止汽车着火或电线熔化。

我们故事的结局

吉姆把他的分析结果带回给雇佣他的运营经理。运营经理说:“这是谁的错?”

答案很清楚,尽管吉姆没有说出来。回答是:“先生,您的错误。”只有运营经理才能足够了解所有操作的流程,以确保一个流程的输出是下一个流程的正确输入。

注意经理问了错误的问题。他没有问:“为什么?”他问:“谁?这是谁的错?”

现在,我们将进行一次想象的旅行。如果经理问了正确的问题:为什么这样的问题会发生在我的工厂?这将开始一个管理的根本原因分析。

管理层的五个为什么

我们开始吧:

  • 为什么会有莫名其妙的火灾发生?因为我们不知道我们自己流程的细节。
  • 为什么我们不知道我们自己的过程的细节?因为工作没有足够精确的定义,工人们没有被告知他们为什么要做他们正在做的事情,也没有被完全正确地告知如何去做。
  • 为什么会这样?因为我们做了假设,而不是在工程级别上以一种清晰、有意识的方式仔细地记录程序。
  • 我们为什么要做假设?因为我们是在一个相互指责的环境中工作的,最高层的人会问:“这是谁的错?”
  • 为什么高级经理想要指责?因为企业文化注重的是指责,而不是真正的理解。以真诚的理解为目标,我们可以作为一个团队合作。每个工人都可以知道工作应该怎么做,并确保把它做好。我们将有透明的过程,并看到为什么缺陷更容易发生。我们将被授权在早期提出关于过程变异性的问题,而不是仅仅以机械的方式做我们的工作。

在管理层面,5个为什么始终表明,良好定义的、可重复的过程是有效运作的开始,以低成本交付高质量的结果。

我们进一步通过团队合作来创造持续的改进。我们是否认为这是实施6σ在整个组织中,或者通过能力成熟度模型(CMM)来增长能力,无论哪种方式,我们都通过将最初被称为全面质量管理(TQM)的智慧集成到我们的运营管理中来改进运营。

你知道五个为什么吗?

这篇文章是准确和真实的最好的作者的知识。内容仅供资讯或娱乐之用,不取代商业、财务、法律或技术事宜上的个人顾问或专业意见。

评论

Sid坎普(作家)2012年9月26日,佛罗里达州博卡拉顿(靠近迈阿密和棕榈滩):

嗨小天鹅!好把!“无可指责的环境”是我所有咨询工作的核心特征。

小天鹅布朗2012年9月26日在密苏里州的斯普林菲尔德:

写得好,文章详细!我特别喜欢你说的最后一段责怪。责备的想法最大的问题是,通常“你知道什么”会滚下山,而把毯子放错的小家伙会受到“责备”。理想情况下应该发生的是,从“底层的小人物”到公司的底层员工,每个人都“承担责任”,就像你建议的那样,不是责怪别人,而是责任向上延伸。

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